学校特殊学生管理档案

姓名

性别

班级

出生日期

父亲

联系电话

工作情况

母亲

联系电话

工作情况

家庭住址

特殊类型

患有疾病⃝ 残疾儿童⃝ 心理障碍⃝ 单亲家庭⃝

主要表现

及存在问题

家庭情况分析

综合分析

及对策

备 注

结对帮扶学生情况

姓名

性别

年龄

班级职务

姓名

性别

年龄

班级职务

监护人签名

班主任签名